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局部皮瓣的应用189例临床分析

来源:未知 编辑:admin 时间:2019-07-07

  局部皮瓣的应用189例临床分析_基础医学_医药卫生_专业资料。局部皮瓣的应用189例临床分析

  局部皮瓣应用 189 例临床分析 陈东来 张玉环 王喜红 (天津市长征医院整形外科天津市 300021) [摘要] 目地:采用局部皮瓣修复组织缺损畸形。方法:对 189 例分 别采用菱形皮瓣、O--T 或 A--T 皮瓣、 “Z”成形、局部旋转皮瓣、皮 下蒂皮瓣和鼻唇沟皮瓣等方法。结果:应用局部皮瓣 189 例,除 2 例 皮瓣尖端发生表皮坏死外均成活, 切口一期愈合, 形态较满意。 结论: 采用局部皮瓣修复组织缺损畸形,效果确定,方法简便易行。 [关键词]局部皮瓣 缺损 修复 The analysis to the 189 examples of part skin flap using Abstract: We used part skin flap to renovate the deformity of the coloboma of tisse. Method: There were 189 patient accepted this operation. To different people and different disease, we put on an operation separately in rhomboid skin flap, O-T or A-T skin flap, Z-shape, subeutaneous layor pedicle skin flap, and nasolabial skin flap. Result: In the operation we has a group of 189 skin flap but only two of which were nerosis at the top of them, the other skin flap were all alive. The incision of the first term was all healing and the appearance of it was good. Following them to make a further investigation for one to five years, we found that the seventh patient’s incision cicatrix became proliferation. But the function of it was not tortures and it didn’t influence the organ that is nearby. Conclusion: The method of renovation the deformity of the coloboma of tisse is very easy for people to use and the effect is perfect. The use of part skin flap brought great effect to the clinical. But in operation it is very important to follow the science theory of plastic surgery. And also consider the concrete situation. Prepare carefully before the operation to achieve the best effort. 局部皮瓣在临床中应用富具挑战性, 如何得心应手, 本文就 1997 年 6 月-2004 年 12 月年实施局部皮瓣 189 例,进行临床分析: 1.1 临床资料 本组 198 例,其中男 82 例,女 107 例,年龄 6~76 岁,平均 42 岁,均实施局部皮瓣(6 种)修复术,皮瓣应用原因,皮瓣种类、皮瓣 部位及皮瓣面积见表 I~IV。 表 I:皮瓣应用原因 病因 色素痣 疤痕 例数 72 52 % 38 27.5 内眦赘皮 肿瘤 包茎 血管瘤 31 23 6 5 16.4 12.1 3.1 2.6 表Ⅱ:皮瓣种类 皮瓣种类 菱形皮瓣 例数 61 % 32.2 23.8 O-T 或 A-T 52 皮瓣 “Z”成形 44 23.2 8.4 局 部旋转 皮 16 瓣 皮下蒂皮瓣 鼻唇沟皮瓣 12 11 6.3 5.8 表 III:皮瓣部位 部位 头向 四肢 躯干 颈 阴茎 臀 例数 126 31 15 7 6 4 % 66.6 16.4 7.9 3.7 3.1 2.1 表Ⅳ:皮瓣面积 cm2 0.15-1 2-5 6-10 11-30 31—100 100-200 201-625 例数 52 47 36 27 11 10 6 % 27.5 24.8 19 14.2 5.8 5.2 3.1 2、手术方法 2.1 鼻唇沟皮瓣:见图 1 图 1 鼻唇沟皮瓣 2.2 菱形皮瓣:采用 DuFourmentel 皮瓣,见图 2 图 2 菱形皮瓣 2.3“Z”成形:见图 3 图 3 “Z”成形 2.4 局部旋转皮瓣:见图 4 图 4 局部旋转皮瓣 2.5 O-T 或^-T 皮瓣:见图 5 图 5 局部旋转皮瓣 2.6 皮下蒂皮瓣:见图 6 图 6 局部旋转皮瓣 3、 结果 本组局部皮瓣 189 例,仅两例皮瓣尖端发生表皮坏死,其余皮瓣 均完全成活,切口 I 期愈合,形态较满意,随访 1~5 年,除 7 例局部 切口疤痕增生,但无功能受限及邻近器官移位。 4、 讨论 4.1 局部皮瓣的血供问题:局部皮瓣(任意型皮瓣)在皮下脂肪层 剥离此类皮瓣,其血供来自肌肉层和皮下组织的节段血管穿支,皮瓣 游离部分的血流来自深部的真皮皮下丛与浅层的乳头真皮丛之间的 吻合即由真皮下的血管网供血。对于任意型皮瓣,皮瓣蒂部动脉灌注 压是皮瓣内驱动血液流动的决定性因素, 临界闭合压是支撑毛细血管 壁防止毛细血管坍塌及血液流动停止的最低压力,其大小在 5~10mmHg 之间,灌注压和闭合压概念的提出对任意皮瓣必须保持 3:1 的长宽比例,向古老的教条提出了挑战。影响皮瓣存活的最基本 因素是蒂部的动脉灌压和血管构成情况 [1],皮瓣转移至受区到完全 成活,依赖于血管蒂的供养,在头 面颈血管丰富的区域,长宽比例为 3:1~3.5:1,躯干或四肢部为 2:1, 小腿下段血供较差的部位为 1:1~1.5:1[2]。 4.2 局部皮瓣的张力问题:局部皮瓣的张力与松弛的皮肤张力线、 皮肤最小张力线和最大延伸线有关。 松弛的皮肤张力线是皮肤处于休 息状态下的皮肤内源性张力所形成的皱褶线, 它代表了对伤口的牵拉 方向,通常情况下和外在的皮肤皱褶线相平行,但在面部如外眦、眉 间、鼻尖部相冲突;皮肤最小张力线即皮肤天然皱褶线或皮肤皱纹, 它是由于皮肤下肌肉的收缩导致皮肤的反复弯曲最终促使真皮和深 部组织粘合而形成的固定皮肤皱褶;当需要从邻近地区征募组织时, 最大延伸线显得十分重要, 通常和松弛皮肤张力线垂直而和肌肤纤维 平行。在对皮肤缺损评估时,应了解哪些组织结构不能移位,如面部 的一些标志物:发际、眼睑、唇颊沟以及在美学单位间的假想分割线 做切口等;何为缺损周围最易切取的皮瓣?是否有足够的松弛度允许 该皮瓣向缺损区转移。 4.3 鼻唇沟皮瓣应用中注意的问题: 该皮瓣常被用于修复鼻侧面 和上唇的组织缺损。皮瓣的蒂部可以设计在上部或下部,理论上讲, 蒂位于下部有利于静脉和淋巴回流,因而成功的可能性更大 [3],而 头面部的静脉和淋巴回流并不是影响皮瓣存活的一个主要因素。 无论 是上蒂还是下蒂,患者内侧切口的标记线应在鼻唇沟与鼻面沟内,外 侧的切口低于内侧的切口,保留较宽的蒂及真皮下血管丛,内侧切口 在鼻唇沟上[4],在皮瓣转移过程中,其长度的 1/3~1/4 将用于旋转而 损失掉,故应考虑在内,皮瓣剥离平面在皮瓣末稍较浅 , 应保留 2~3mm 皮下脂肪组织, 最终尖端形成角度最好小于 30?, 这样供区可 直接拉拢缝合,皮瓣的尖端在皮瓣转移的过程中如有必要可以修去。 4.4 菱形皮瓣应用中应注意的问题:菱形皮瓣采用 Dufourmental 改良的菱形皮瓣。 皮瓣设计的原则主要是考虑在皮瓣转移后最大的张 力应和皮肤最大延伸线方向相平行,以此决定皮瓣的方位较为合理。 本组病例在修复躯干等部位皮肤缺损时,当面积较大不能直接缝合 时,可以将创面长轴两端张力较小处先行缝合,中央缺损区宜采用局 部菱形皮瓣修复,相当于在缺损区中央安置“桥墩” ,以减少缝合口 中央张力;在修复鼻翼和鼻尖端皮肤缺损时,一般认为缺损宽度大于 0.4~0.5cm 时,难以直接缝合,宜采用此皮瓣修复,对于年龄较大, 缺损周围皮肤松弛者,只要设计合理,宽度大于 1.5cm,仍可采用[5]。 4.5 “Z”整形术应用中注意的问题: “Z”成形术能松解疤痕挛缩或 改变张力线的方向与位置,改善功能与外形,但注意面部“2”一整 形术的臂长一般不超过 lcm,颈部不超过 1.5cm,当需要增加长度时, 可以将疤痕分解成两个或更多的不连接的“Z”一整形术,用于矫正 解剖结构错位时,设计皮瓣时将错位的结构 包含在其中一个三角形皮瓣中,并与另一个三角形皮瓣换位缝合,使 其向正常解剖位置移动,达到纠正解剖结构错位的目的。例如本组病 例中,矫正内眦赘皮,在内眦角设计“Z”形切口,其中轴线和两臂 长度相等,长为 3~5mm,具体长度依赘皮轻重而定,两臂与中轴线?,中轴设计在赘皮最大张力线上,此线上端与重睑线相连 重迭,下端超过内眦角 1~2mm,确定下臂时将内眦部皮肤向鼻侧展 平,下臂距下睑约 lmm,不应延至下睑,使“Z”下侧三角瓣蒂宽于 内眦角, “Z”形下三角瓣容纳整个内眦角,内眦角随下三角瓣向内上 方移动,内眦角自然完整回归最佳位置[6]。 4. 6 面部旋转皮瓣应用中注意的问题: 面部旋转皮瓣因其血供较好, 易于成活,移位后收缩力小,皮瓣颜色及性状与该区皮肤相近,适用 于眼睑皮肤缺损面积较大的病例,以眼睑部疤痕为例,取皮瓣部位的 选择以选取颞侧皮瓣为主,修复上睑皮肤缺损时,可切取颞上或颞下 皮瓣,皮瓣的大小,应较皮肤缺损的面积大 1/3,使其能在收缩以后, 也足以覆盖创面,蒂部宽度与皮瓣长度之比可增到 1:5[7]。 皮瓣最宽部位亦不应超过蒂部宽度的 1.5 倍;皮瓣的厚度应以全厚皮 瓣为宜,如皮瓣较厚,可在缝合以前将皮瓣下面的皮下组织切除,但 蒂部的皮下组织应予保留。 如皮肤缺损区的皮下组织缺损较多并形成 凹陷的,皮瓣可稍厚些;皮瓣与创面的角度,应使皮瓣的轴向与创面 的轴向之间的夹角不应超过 100?,也不应小于 40?,回转角度过大, 蒂部然过度扭转,弯曲变形,不仅影响血液循环,创面也不平整,如 角度过小,皮瓣紧靠创面,缝合供皮区以后易因牵拉及术后的疤痕收 缩,影响皮瓣移植后效果[8],供皮区创面可以拉拢缝合。 4.7 0-1 皮瓣的应用中注意的问题:O-T(A—丁)皮瓣它有推进皮瓣 和旋转皮瓣的特点,可从缺损周围某一特定部位获取邻近组织的同 时,能保质另一边不受影响,这设计适用于位于重要美学标志部位, 附近的缺损修复, 因为伤口的闭合必须保证不对该标志产生张力或变 形方可,如发际、鼻唇沟、唇红缘、下颌等处缺损的修复,这样可以 把“T”的底边设计在这些交界线处,术后疤痕不明显。 4.8 皮下组织蒂皮瓣应用中应注意的问题:该皮瓣的优点是充分利 用了缺损区周围正常的皮肤组织, 由一块岛状皮肤及与之相连的皮下 组织构成,皮肤的血运由皮下组织蒂供应,但其推进距离有限,适用 于眼睑、鼻唇沟及面颊中部的缺损。其难点在于既要充分游离皮瓣, 使其无张力闭合创面, 又不能损坏其血供, 可先做一宽蒂皮下组织蒂, 然后将皮下组织蒂的中央部分分离,而保留两侧部分,形成双蒂,增 加皮瓣的可移动性,辅助切口成隐藏于面部皱纹线]。 局部皮瓣的应用给临床带来极大的效应,在应用中应遵循整形外 科学的原理, 结合临床具体情况, 认真进行术前设计, 术中操作仔细, 确保术后效果。 [参考文献] [1]曹谊林主译.面部整形与重建外科[M].第一版。济南:山东科学 技术出版社,2004:40-493。 [2]王炜.整形外科学[M].杭州:浙江科学技术出版社,1999:101。 [3]邢新.皮瓣移植实例彩色图谱[M].沈阳:辽宁科学技术出版社, 2004:11-26。 [4]戚可名.整形外科手术学[M]北京:人民卫生出版社,2001:238。 [5]邢新,郝岚,陈江平.改良菱形皮瓣的临床应用 [J].实用美容整 形外科杂志,2000:11[5]:240。 [6]解永学,罗江东. “Z”成形术在内眦赘皮矫正中的应用[J].医学 美容与美容学杂志,1994:1[4]:184~186。 [7]林茂昌.现代眼部整形美容学[M].西安:世界图书再版社公司, 1997:322。 [8]魏志学.眼成形手术学[M].哈尔滨:黑龙江人民出版社,1987: 220。 [9]李蠡, 邢新. A-T 皮瓣在修复面部皮肤缺损中的应用冲国实用美容 整形外科杂志闭.2004:15[5]:229。

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