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专家经验:直肠内给药法在炎症性肠病中的应用

来源:未知 编辑:admin 时间:2019-07-24

  炎症性肠病(inflammatory bowel disease,IBD)除了全身性给药治疗外,局部给药,即直肠内给药的方法也是治疗远端结肠炎的重要手段,既可诱导,也可维持局部炎性反应缓解。通过使用不同类型和剂型的局部治疗剂,或联合应用口服药物,往往可收到单一全身性给药不能起到的疗效。现简述如下。

  患者经审慎排除其他疾病,确诊UC后,即应对内镜观察到的炎症部位与范围,以及严重度进行评估,这是决定采用何种治疗方式的两大关键因素。炎症仅限于“远端结肠”(脾曲以远部位)时,局部或口服治疗均可奏效,但局部疗法常可产生更显著的疗效;“广泛性”炎症(向脾曲近端扩展)则可能需要全身性药物疗法。多数研究均认为,轻一中度远端UC患者,宜首选局部治疗方式,其优点是起效快,可避免多次经口服药的麻烦。决定治疗方案的另一重要因素是患者本身的选择:如是否适应局部给药,是否只愿意经口服药,以及经济承受力等。

  以左半结肠炎表现为主的患者,采用灌肠疗法是最佳的选择,因为药液可逆向扩散直达结肠脾曲部位。直肠泡沫剂可达肛门内15~20 cm,可能比灌肠法更易为患者所接受,但均应注意给药时局部插入硬管可能造成的损伤。肛门栓剂是治疗直肠炎的有效剂型,药物可深抵直肠乙状结肠区域(肛门内10cm范围)。

  1.美沙拉嗪(mesalazine)栓剂或灌肠剂:在北美洲被称为美沙拉明(mesalamine),有效成分为5-氨基水杨酸(aminosalioylic acid,ASA)。局部用5-ASA制剂须用抗氧化剂使之稳定,并防止接触阳光。将其混悬液最低度酸化可减少药物在结肠内吸收。5-ASA在远段结肠的吸收率约为20%~40%,依局部炎症轻重及停留时间而定,也与病变范围有关。重复直肠给药,并不增加其血清浓度或尿中排泄量。肛栓剂500mg,1~2次/d,对诱导与维持直肠炎缓解均有效;灌肠剂2~4 g/次可抵达脾曲以上部位,对诱导与维持缓解远端结肠炎有效。使用1g/次可能是最低有效剂量加大剂量至4g,可能无明显剂量-效应关系。其4g灌肠剂用来诱导缓解,可能比氢化可的松100mg灌肠剂更有效。5-ASA在近段结肠的移行范围与剂型、用药量及近段结肠炎性反应程度有关,泡沫剂及灌肠剂可达脾曲以上。据报道,口服缓释型美沙拉嗪4g/d,联合灌肠剂1g/d治疗范围广泛的轻一中度UC的疗效优于单用口服剂。常见的局部应用ASA制剂见表1。

  2.传统肾上腺糖皮质激素(下简称:激素)类:泼尼松龙(20~30mg)、氢化可的松(100~125mg),地塞米松(5mg)或倍他米松(5mg)均可能发挥较好疗效。(上述剂量加入100ml 0.9%NaCl溶液中1~2次/d,病情好转后改为2-3次/周,疗程1~3个月)。长期应用应注意其潜在的严重不良反应。氢化可的松灌肠剂(或泡沫剂)治疗远端结肠炎急性期有效,但尚未证明其对维持缓解有效。应用激素直肠给药是治疗远端UC的基本治疗方法,也可作为重症UC的辅助疗法。对照研究表明激素局部给药的疗效优于安慰剂,且直肠给药引起的全身不良反应可能较口服给药少,但血浆激素(泼尼松龙)浓度测定相似,仍可有抑制下丘脑-垂体-肾上腺( hypothalamic pituitary adrenal,HPA)轴的作用。见表2。

  3.新型激素灌肠剂:为了尽量减少激素的全身不良反应,现已研制出多种难吸收性激素灌肠剂,包括氢化可的松泡沫剂与偏磺苯甲酸泼尼松龙( prednisolonemetasulfobenzoate)、倍氯米松(beclomethasone),或其他可使肝内首过效应增加的一些分子,如倍他米松双丙酸盐(betamethasone dipropionate)与巯氢可的松(tixocortolpivalate)等。

  布地奈德(budesonide)即盐酸丁地松灌肠剂具有极高的肝首过效应,因此几乎无全身不良反应。当应用2mg剂量时,可相当于20~30mg泼尼松(或100mg氢化可的松)。使用布地奈德灌肠剂反复治疗多个疗程后,并不出现抑制机体HPA轴的不良反应。因此,长期使用布地奈德灌肠剂具有较好的安全性。见表2。

  活动性直肠乙状结肠炎患者给予局部疗法后,直肠紧迫与里急后重症状可迅速改善。局部给药可在每天排空大便后进行,经2~3周治疗好转后,可改为每隔一天给药,再经2~4周后则可按取得缓解所用的氨基水杨酸剂量进行维持治疗,期限尚不肯定,为谨慎起见,可能需连续应用数年。局部应用(或口服)氨基水杨酸及局部应用激素制剂也可用于贮袋炎的治疗。

  4.其他药物:此外,也有用尼古丁酒石酸盐溶液进行灌肠治疗UC的报道,先以尼古丁碱3 mg/d的剂量进行灌肠1周,然后以6mg/d的剂量灌肠3周,在对第一线疗效无效的轻一中度活动性左侧UC患者中,有一部分获得临床改善的效果。经肛门给予2%利多卡因胶治疗难治性直肠炎也报告有效。新的局部麻醉剂,如罗毕万卡因(ropivacaine)或短链脂肪酸进行灌肠治疗的疗效也有研究,均有待较大规模的对照试验来最后明确其疗效。

  活动性远端结肠炎经局部使用的5-ASA或激素制剂治疗,或与口服氨基水杨酸、SASP制剂等联合治疗4~6周无效时,应视为“难治性远端结肠炎”(refractory distalcolitjs)。这类患者一般认为应适当增加局部用制剂的剂量,或适当延长给药时间进一步治疗与观察。另一策略,可考虑换用其他药物进行治疗。例如,一部分对5-ASA无效的直肠炎患者,却对激素灌肠液产生疗效,或对激素灌肠无效,而对5-ASA制剂有效。难治性远端结肠炎患者往往对口服激素疗法无效。有报道称经肛门滴注激素(持续数小时),并配合使用抗腹泻剂后可获缓解效果(有时静脉给予较大剂量激素也可能奏效)。

  中药“锡类散”单独或与其他中、西药物配伍后灌肠治疗轻中型,也可取得不同程度结肠炎缓解与好转的效果。

  典型的克罗恩病一般不累及直肠(称直肠赦免)。但结肠型克罗恩病(克罗恩病结肠炎)及远端结肠的病变时,也可考虑予以局部(直肠内)给药,并可能取得较好的缓解症状的作用,但一般仅作为口服药物疗法的辅助治疗。(参考文献略)文章来源:郑家驹,直肠内给药法在炎症性肠病中的应用.中华消化杂志.2012,32(10):716-717.

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